** پر کردن فرم چه بصورت
فينگليش و چه فارسي، مشکلي ندارد **
..:: نوع طرح ::..
|
|
|
در کدام طرح شرکت میکنید (بسیار مهم) : |
..:: اطلاعات عمومی شما ::..
|
|
|
نام و
نام خانوادگی : |
|
|
|
جنسیت : |
|
|
|
سن : |
|
|
|
تحصیلات : |
|
|
|
شغل : |
|
|
|
کشور / استان / شهر محل زندگی : |
|
|
|
|
|
خود را شخصی مذهبی میدانید؟ |
|
|
|
متاهل یا مجرد ؟ |
|
|
|
طریقه ی آشنایی با ما : |
..:: آدرس ایمیل شما ::..
|
|
|
پست الکترونيکي (ايميل)
(ایمیل با
www
شروع نمیشود دقت کنید)
: |
* توجه : پست الکترونیکی (ایمیل) تنها راه ارتباطی است،
لطفاً دوباره آنرا چک کنید که آدرس را درست وارد کرده باشید
..:: اطلاعات شخصی شما ::..
|
|
|
چه مدت است که دارای مشکل خود ارضایی هستید؟ |
|
|
|
در هفته حدوداً چندبار خودارضایی میکنید؟ |
|
|
|
آیا مشکل جسمی نیز پیدا کرده اید؟ (چه مشکلی؟) |
|
|
|
اکثراً در هنگام انجام این عمل به چه موضوعی فکر میکنید؟
(دقیقاً اشاره کنید) : |
|
|
|
اکثراً کی و کجا اینکار را انجام میدهید؟ |
|
|
|
بیشتر چگونه تحریک میشوید (با دیدن و یا فکر کردن بر روی چه چیزی) ؟ |
|
|
|
توضیح دهید که نحوه انجام این عمل برای شما دقیقاً چگونه است؟ |
|
|
|
اگر احساس میکنید توضیح دیگری باید بدهید اشاره کنید : |